于振坤医生的科普号

成人喉乳头瘤，男33岁，外院手术数次来诊。经过2年反复手术，症状加重来诊，内镜报告和之前有着明显进展。这种反复复发患者、反复手术多次、治疗周期越来越短、症状越来越严重、声带粘连等并发证越来越多的患者。显然需要一个个性化的阶梯治疗方案才能解决。患者入住我们医院第一天（2023.5.13）我们会议跟进这个治疗的报道。

喉癌（声带癌）CO2激光微创手术治疗后，当日或第二天就可以出院，无出血、无外部切口。

1. 问：（我）患了喉乳头状瘤，手术-复发，再手术-又复发，反复几次了，每次复发都是手术，请问“单纯手术能治好吗”？答：手术是喉乳头状瘤的主要治疗方法，特别是伴有严重呼吸困难的患者，需要立即进行手术；对于病变范围广，反复复发患者，单纯手术治疗是难以治愈的，一方面手术可以切除已经生长起来的乳头状瘤，但对于已经感染HPV病毒但非常微小病变（亚临床病灶）和已经感染HPV病毒的黏膜和上皮细胞但尚未形成乳头状瘤者（潜在感染），均无法用手术治疗，一段时间后，乳头状瘤又生长出来了。这也正是“反复复发”的原因。 2. 问：喉乳头状瘤“复发”到底是咋回事？答：HPV病毒感染喉黏膜上皮后潜伏于上皮基底细胞，然后利用基底细胞合成病毒，之后释放出来再感染更多上皮细胞。我们根据病毒感染基底细胞这一特点，设计了“基底膜以浅的喉乳头状瘤切除术”，很大程度上提高了喉乳头状瘤的手术治愈率，阻断了原来病变部位的复发，但对于亚临床和潜在感染部位的“新发乳头状瘤”手术无法提前解决，就有了“复发”。我们在临床上也确实发现所谓复发的喉乳头状瘤，不是原来部位的复发（比如左侧声带前端病变，手术后复发就诊时成了后端病变或对侧病变了），所以这样的“复发”精准的讲只能是“新发或再发”而不能叫“复发”。喉乳头状瘤治疗的关键在于亚临床病灶和潜在感染的治疗。 3. 问：发现复发后马上去治疗还是要等到呼吸困难再治？答：喉乳头状瘤是HPV病毒感染导致的黏膜增生性病变（良性肿瘤），有播散到邻近黏膜甚至可以到气管和肺内的可能。减少或切断HPV再感染邻近黏膜是治疗成功的关键。所以发现复发就要及时治疗，不要等到呼吸困难时再就诊。引起呼吸困难（喉梗阻）的喉乳头瘤的治疗只能称作喉梗阻挽救，根本谈不上对乳头瘤进行彻底清除。  4. 问：HPV哪个病毒类型更容易复发？答：喉乳头状瘤主要是HPV6、HPV11这两个病毒类型感染引起的，少部分患者是这两个类型混合感染所致，特别类同于皮肤性病科的尖锐湿疣。HPV11或混合感染更容易复发和播散。 5. 问：干扰素可以提高患者免疫力、预防复发吗？答：干扰素(IFN)是一种广谱抗病毒剂,并不能直接杀伤或抑制病毒,而是通过免疫调节作用来广谱抗病毒。目前没有对喉乳头状瘤治疗明确有效的报道，不建议常规使用干扰素治疗。 6. 问：有没有抗HPV的专用药物？答：目前为止，专门对抗HPV病毒的药物还没有。西多福韦作为抗病毒药物是目前治疗喉乳头状瘤最常用的辅助手段，但对其疗效仍有争议。目前国内也还没有上市产品。 7. 问：听说贝伐珠单抗可以治好喉乳头状瘤？答：贝伐珠单抗是一种抗血管生成的肿瘤全身化疗药物。贝伐珠单抗是一种重组VEGF结合抗体，通过阻止血管内皮生长因子VEGF与受体结合来抑制血管生成的抗体，是一种有希望治疗乳头状瘤肺支气管播散的药物，贝伐珠单抗目前是一种很有前途的治疗RRP的辅助疗法。 8. 问：HPV疫苗可以治疗喉乳头状瘤吗？答：目前有报道有一定益处，建议：4价或9价疫苗接种。预防作用为主，治疗作用是有限的。 9. 问：喉乳头状瘤光动力治疗能除根吗？答：光动力治疗目前是针对潜在HPV感染区域或直径小于5毫米乳头瘤治疗的首选方案。也是手术切除乳头状瘤后辅助治疗的首选方案，治疗间隔7天，连续3-5次治疗为一个疗程，对HPV潜在性感染及亚临床病灶的治疗，减少复发均有良好效果，提高了临床治愈率。光动力治疗是皮肤性病科尖锐湿疣的一线治疗。喉乳头状瘤HPV感染与尖锐湿疣病毒同源，临床病理生理机制相似，治疗也有相似的效果。10. 问：喉乳头状瘤阶梯治疗是咋回事？治疗效果如何？答：喉乳头瘤的阶梯治疗是建立在控制肿瘤、祛除肿瘤、清除潜在HPV感染的理念体系，将手术、光动力、贝伐珠单抗治疗相结合对不同阶段的患者进行个性化治疗的设计。该治疗方式对不同阶段的喉乳头状瘤提供一个个性化的、分层的、综合治疗方法，为喉乳头状瘤的治疗建立了一个微创、功能保护和可能治愈的有效方案。 

喉乳头瘤因其反复复发一直是临床难题。无论儿童还是成人喉乳头状瘤都要及时治疗、定期复查，不能因为反复复发的顾虑等待患者呼吸苦难才就诊。患者出现呼吸困难时，乳头状瘤几乎占满了整个呼吸道，而此时治疗的核心是呼吸梗阻的解救，很难兼顾切除彻底。我们在喉乳头瘤基底膜以浅精细化操作的基础上提出了“一次治疗两次手术的理念”，即：第一次手术解除呼吸梗阻，10天左右进行第二次手术（清除第一次手术后的伪膜和第一次没来得及清除的微小病变）取得了良好效果，大大减低了患者复发率和频率。复发患者主要是在清理伪膜患者中有HPV病毒者，也就是说即便是手术显微镜正常的粘膜已经感染了病毒，这些部位的复发是必然的。如何解决复发问题？其中非常重要的一种可能途径，就是识别出已经感染病毒但尚未成瘤的上皮细胞。光动力疗法（PhotodynamincTherapy,PDT），就是将一种光敏剂（ALA）湿敷在可能已有病毒感染的上皮区域，感染的上皮细胞特异的吸收光敏剂，光敏剂可选择性地进入被病毒感染、增生异常活跃细胞中，并转化为大量原卟啉IX，此时在特定波长635nm的光激发下产生单态氧及自由基，从而导致被病毒感染的细胞发生凋亡，以达到治疗目的，而周围正常组织则不受影响。为彻底切除治疗喉乳头瘤，我们采取首次精细化肿瘤切除＋伪膜清理＋光动力治疗的综合模式。收到了良好的效果（见图及图解）。光动力治疗在皮肤性病科达到了广泛应用，并收到非常好的治疗效果。喉乳头瘤HPV病毒感染与尖锐湿疣病毒同源，临床病理生理机制相似，治疗效果也有相似的良好效果。2岁儿童，喉乳头状瘤手术后复发来诊推荐文献：1.胡慧英,于振坤等。喉乳头状瘤黏膜下切除术后复发情况的初步临床探讨《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》,2015(21) :1873-1877 2.于振坤复发性喉乳头状瘤的治疗现状与未来趋势临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》,2015(24) :2107-2110 3.周成勇等局部给药光动力疗法治疗儿童喉乳头瘤 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2016（24）1918-1920

环杓关节脱位的再认识环杓关节是喉腔中杓状软骨与环状软骨形成的平面关节连接，支撑声带的运动。环杓关节是一个活动灵活的多轴滑液关节，运动形式非常复杂。杓状软骨在环状软骨板上除了有前后、前外侧至后内侧的滑动外，还有向内向外的偏跨旋转动作，执行声门的开放与关闭功能，从而实现喉的发声、吞咽保护和呼吸功能。环杓关节脱位多由于喉部外伤引起，包括气管插管损伤和喉部钝挫伤，其中医源性气管插管引起者最常见。环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，早期表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。部分患者可出现吞咽困难症状，严重影响患者生活质量，常需要积极处理。我们收集了37例环杓关节脱位患者的病史，病因如下表1。环杓关节脱位多因各种手术时气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因。病因例数百分比%腹部手术924.3颈部外伤821.6颈部手术513.5胸部手术513.5骨科手术410.8妇产科手术38.1剧烈呕吐、咳嗽25.4胃镜检查12.7在声带运动过程中，无论声带内收或外展，杓状软骨的摆动、滑动和转动动作都是连贯、同步完成的，不是独立的、先后发生的。所以环杓关节脱位发生时一般也是多轴、复杂的脱位，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位和后脱位最为常见。复位前需进行喉部CT扫描与环杓关节重建，由于环杓关节脱位症状与声带麻痹相似，均行喉内肌肌电图检查，以明确诊断。环杓关节复位是主要的治疗方法，环杓关节面小，关节窝浅，位置深在，无法实现精准的经手触摸式复位，导致环杓关节脱位的有效治疗仍然是极具挑战性的临床课题。不同复位方法均可以取得了一定的疗效，但目前仍然没有专用的复位器械，缺乏基于精确诊断的、规范的复位方法。由于缺乏专用器械，医生一般选用喉科异物钳、拨动钢条、甚至纤维喉镜、直达喉镜等用于环杓关节脱位的杓状软骨的拨动，无法达到彻底夹持杓状软骨，实现真正的关节复位操作。而且这些操作大多只能在局麻下进行，患者会有恶心、呕吐反应，痛苦大，因此配合度差。有申请到专利的环杓关节复位钳，但设计结构影响医生操作，与常用的异物钳、拨动钢条等没有本质区别，因此医生选择使用的较少。2017年于振坤教授主导研制了专用杓状软骨复位的环杓关节复位钳，（专利号201821058030），复位方法：静脉麻醉，保留自主呼吸，术者左手持可视喉镜挑起舌根及会厌，由连贯的动作完成精细操作复位环杓关节（图3），如个别患者复位效果欠佳1周后可以以同样的方法再次复位。达到很好的疗效，复位术后症状明显改善的患者占91.89%。症状改善欠佳的是损伤时间较长（8个月-1.5年）患者，术后无需抗生素等药物治疗，鼓励患者正常讲话。全身麻醉气管插管损伤是环杓关节脱位的最常见原因，我们发现损伤后2月内复位效果明确，对于早期环杓关节脱位患者，应及时进行环杓关节复位治疗，超过5个月，疗效下降。准确的术前评估是有效治疗环杓关节脱位的前提，喉部CT成像三维重建，以及肌电图检查仍是鉴别声带麻痹和环杓关节脱位的重要手段。使用方便的复位器械和合理的复位方法是治疗环杓关节脱位的有效保证，我们特制的环杓关节复位钳，可有效、稳固地夹持住形态不规则的杓状软骨，从而能实现精准平稳的平移、转动动作。

儿童喉乳头状瘤---可控制/治愈喉乳头瘤是咽喉部位经常发生的良性肿瘤虽是良性肿瘤，但因有术后易复发、生长快的原因，一直是临床医学上比较难治愈的疾病。喉乳头状瘤按发病年龄可分为儿童型和成人型两种。儿童型患者大部分是5岁以下开始发病，早期常见症状为嗓音沙哑，比较严重的情况下会失声，引起呼吸困难，如不及时治疗会随时引起孩子窒息。喉乳头瘤的最大的问题是反复复发，通常因为这样的原因而放弃治疗或耽误治疗。目前，据不完全统计，中国有超过100万名的这类患儿，他们长期受到此病的折磨。由于这个病本身就易复发，很多孩子要反反复复的进行价格低廉和技术落后的手术，手术仅仅是简单摘除肿瘤，保持呼吸，以期望随着年龄的增长，肿瘤能够自愈，因此接受过50-60次以上手术的患儿也不在少数，很多孩子即使在肿瘤治愈后也面临着声带严重受损、发声困难的状况。还有更多的孩子即使长到成人肿瘤依然存在。喉乳头状瘤需要长期的系统性的手术为主的治疗，即使反复复发也不要放弃，特别是小儿患者，因为比成人患者治愈的可能性高。如果发现小儿有喉乳头瘤的症状，最好是马上到医院去接受治疗，随着理念的进步，我们发现喉乳头瘤复发及早手术是治愈的关键，而不是选择等待，致使肿瘤更多更大，增加手术难度，减低彻底治愈的概率。虽然是难治的疾病，但是坚持治疗的话是有治愈的可能。引起喉乳头瘤的病因是人类乳头瘤病毒（human papilloma virus；HPV）。病毒感染喉部黏膜基底层，从基底层生发与传播，小儿一般是出生时通过母体的产道直接感染上病毒。HPV可以感染人体的有３０余种，类型不同，患者的复发和预后情况不同。系统的检查与治疗很必要。儿童主要是HPV１１及HPV６型，而我们接触与治疗的患者，大部分人不知道疾病的成因，更是从没检测过病毒情况，而是盲目治疗，疗效甚微。为了治疗喉乳头瘤需要经过外科手术切除掉，其治疗的方法也不同，通常是施行喉显微手术，喉显微手术是全身麻醉的条件下进行，使用电子显微镜扩大10－20倍手术视野，再利用精细的手术器具或激光进行乳头瘤切除的方法。传统手术由于会担心手术后喉部瘢痕甚至狭窄形成的原因，往往采用仅摘除肿瘤，而不切除黏膜下层的方式，致使肿瘤及HPV病毒无法清除干净，肿瘤反复发作。手术不能单纯摘除肿瘤，需要进行黏膜下层快状切除，以切除病毒存在的部位，我们采用CO２激光结合显微喉科冷器械，清除肿瘤生长部位黏膜下层，一次手术分二次进行，１周后在显微镜下清除喉部生长伪膜，第二次检测病毒存留情况，二次手术可以有效防范喉部瘢痕与粘连。所有患者避免气管切开，使儿童能有较高的生活质量，必要时加用抗病毒药物，从而有效控制复发。初次就诊于我科的儿童患者通过１－２次手术３年无复发，但是大部分患者是已经于各个医院进行数次甚至数十次手术的，在进行２－３次手术后明显缓解，甚至１－３年无复发。对于已经有气管切开的患者，通过解决喉部并发症，也尽早拔管。喉部乳头状瘤进行黏膜下切除但需要很高的技术，因此必须要找技术成熟的医生来做手术。推荐文献：1.胡慧英,于振坤等。喉乳头状瘤黏膜下切除术后复发情况的初步临床探讨《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》,2015 (21) :1873-18772.于振坤复发性喉乳头状瘤的治疗现状与未来趋势临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》,2015 (24) :2107-2110